NHIỄM KHUẨN DA Actinomyces
Một người đàn ông 33 tuổi được giới thiệu đến bệnh viện của chúng tôi vào năm 2015 với các thương tổn ở đầu gối bên trái, các thương tổn này đã trở nặng hơn trong thời gian vài năm qua. Vào năm 2010, vào thời điểm đó tiền sử bệnh của ông không có gì đáng lưu ý, ông đã bị tai nạn xe, dẫn đến bị bầm tím một số mô mềm ở bề mặt da ở đầu gối bên trái và không bị gãy (nứt) xương. Hai năm sau khi bị tai nạn xe, bệnh nhân này đã đi khám bác sĩ vì da trở nên dày và một số u da nhỏ hơn 1 cm phát sinh ở hai bên và giữa đầu gối, rồi sau đó lan đến đùi. Bệnh nhân báo cáo không bị sốt hoặc xuất hiện các triệu chứng khác.
Bệnh nhân đã tiếp nhận một số liều kháng sinh thực nghiệm(empirical antibiotic) nhưng có rất ít cải thiện về mặt lâm sàng. Khi kiểm tra tổng quát trong lần nhập viện này, đầu gối trái được lưu ý bị phù, ban đỏ, tăng sắc tố da (hyperpigmentation), tăng lớp sừng (hyperkeratinization), và một vài u cứng (indurated nodule) có vảy và xoang vết thương (sinus tract hoặc wound sinus), nhưng không có mủ (purulence), hoặc phóng thích hạt tiểu cầu (Hình A và B). Bệnh nhân này có phạm vi cử động và lực cơ bình thường, mặc dù đã có một số khu vực ở đầu gối bị giảm cảm giác (hypoesthesia). Bệnh nhân đã tiến hành phẫu thuật mở ổ, và các mẫu nuôi cấy trong phẫu thuật cho thấy có sự hiện diện của vi khuẩn actinomyces, một phát hiện được chứng thực bởi kiểm tra mô học, và một quầng ưa eosin (eosinophilic halo) – được biết đến như hiện tượng Splendore–Hoeppli (Splendore–Hoeppli phenomenon) – được nhìn thấy bao quanh vi sinh vật này (Hình C).
Bác sĩ y khoa Juan C. Cataño
Cử nhân khoa học Sara Isabel Gómez Villegas
University of Antioquia, Antioquia, Colombia
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐÃ THUYÊN GIẢM KHÔNG CẦN PHẪU THUẬT
Một phụ nữ 29 tuổi xuất hiện tại phòng khám/bệnh viện trị cột sống với cơn đau mới bùng phát ở chân phải, đi kèm với chứng dị cảm(paresthesia: cảm giác rát và ngứa ran ở cánh tay, bàn tay, chân hoặc bàn chân, nhưng cũng có thể xảy ra ở những chỗ khác trên cơ thể). Không có các triệu chứng về đường ruột và bàng quang (bọng đái). Hình chụp MRI (magnetic resonance imaging) cột sống thắt lưng (lumbar spine) cho thấy bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, dẫn đến tình trạng thu hẹp cột sống nghiêm trọng và chèn ép rễ thần kinh (Hình A, mũi tên).
Cô đã chọn phương pháp điều trị truyền thống, đó là trị liệu vật lý và tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng. Bệnh nhân đã được chụp MRI lần thứ hai 5 tháng sau khi có dấu hiệu tình trạng thoát vị đã giảm bớt (Hình B, mũi tên). Thoát vị đĩa đệm thắt lưng (lumber disk herniation) có một tiền sử xảy ra cách tự nhiên không rõ ràng. Các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng các bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng có các kết quả dài hạn giống nhau, cho dù họ chọn lựa phẫu thuật hay chọn lựa điều trị truyền thống. Ngoài ra, nguy cơ xảy ra tình trạng trở xấu sau này không phẫu thuật là rất thấp.
Bệnh nhân này đã báo cáo bắt đầu bị đau lưng sau khi chơi bóng chuyền (volleyball) vài năm trước đó, nhưng ngược lại sự đau nhức và chứng dị cảm ở chân đã bắt đầu sớm hơn 6 tháng và không liên quan đến một sự kiện xảy ra đột ngột nào. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đã được thuyên giảm, và cô đã được cho xuất viện, cũng như được đề xuất kiểm tra theo dõi khi cần thiết. (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Jennifer Hong
Bác sĩ y khoa Perry A. Ball
Dartmouth–Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire, Hoa Kỳ
BỆNH PAGET Ở XƯƠNG
Một người đàn ông 57 tuổi, với tiền sử bị đau nhức ở đầu gối bên phải, xuất hiện với triệu chứng ấm nóng và sưng ở đùi phải mới xảy ra. Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy hiện tượng gia tăng thể tích cơ không đối xứng ở đùi phải với phạm vi chuyển động khớp bình thường.
Hình chụp X-quang (Hình A) cho thấy hiện tượng sưng khớp (các đầu mũi tên) và tăng độ dày vỏ xương (mũi tên trắng), cùng với tình trạng thớ cơ ở xương chậu (ilium) phải và xương đùi (right femur) phải bị sần, kéo dài tới tận vùng dưới sụn (subchondral region) (Hình A và B, các mũi tên đen), với hiện tượng tăng độ dày đường chậu mu(iliopectineal line) (Hình B, các đầu mũi tên) và đường chậu đốt háng (ilioischial line) hai bên (Hình B, mũi tên trắng), tất cả các dấu hiệu này cho thấy bệnh nhân mắc bệnh Paget ở xương. Ngoài ra, còn có hiện tượng thu hẹp khoảng không hai bên ở sụn hông (hip cartilage), với một chỗ xơ hóa nhỏ ở đầu gần xương đùi trái với các mép có gai tiêu biểu cho một u xương lành tính (bone island hoặc enostosis) (Hình B, mũi tên đỏ).
Mức alkaline phosphatase (69 U/L) nằm trong phạm vi bình thường, nhưng mức alkaline phosphatase đặc thù của xương, 32 μg/L, vượt quá giá trị bình thường ở người thành niên (<20). Hình chụp lướt xương cho thấy tình trạng tăng hấp thụ xương liên quan (Hình C). ‘
Bệnh nhân này đã tiếp nhận trị liệu risedronate. Sau 18 tháng theo dõi, các triệu chứng của ông đã thuyên giảm, và hình chụp lướt xương cho thấy giảm hấp thụ xương (Hình D). (Trở về đầu trang)
Bác sĩ Ankit Balani
Bác sĩ Sapna S. Marda
Yashoda Hospital, Secunderabad, Ấn Độ
CÁC THƯƠNG TỔN HOẠI MÔ GIỮA MẶT Ở NGƯỜI SỬ DỤNG MA TÚY
Một người đàn ông 44 tuổi, với tiền sử sử dụng ma túy (cocaine), xuất hiện với tình trạng đau đầu và bị hội chứng thùy trán (frontal-lobe syndrome) tăng dần kéo dài trong suốt một năm. Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy bệnh nhân bị liệt cơ mắt (ophthalmoparesis), do sự hạn chế về cơ học của các chuyển động mắt, các dấu hiệu nhẹ ở một bên (phải) của hệ thống vỏ não tủy sống, và một tật ở vòm miệng (hình A).
Hình chụp CT cho thấy tình trạng hủy hoại trên diện rộng các cấu trúc xương sụn (osteocartilaginous structure) ở khoang mũi (Hình B). Hình chụp MRI cho thấy các thùy trán bị phù trên diện rộng (Hình C), tăng hoạt động thùy trán và màng não trên diện rộng (Hình S2 và S3). Kiểm tra xét nghiệm cho thấy kết quả dương tính kháng thể tương bào kháng bạch cầu trung tính (antineutrophil cytoplasmic antibody – ANCA), và dịch não tủy ở mức bình thường. Các mẫu mô nuôi cấy vi khuẩn và nấm có kết quả âm tính. Kiểm tra mô bệnh học (histopathological examination) cho thấy viêm mãn tính, hiện tượng này có thể nhìn thấy trong các trường hợp sử dụng ma túy (cocaine) hoặc bệnh viêm u hạt đa mạch (granulomatosis with polyangiitis). Tuy nhiên, không có các thương tổn đặc thù nào cho thấy bệnh nhân mắc bệnh viêm u hạt đa mạch.
Các thương tổn hủy hoại mô giữa mặt (midline destructive lesion) do ma túy có thể là kết quả của một đáp ứng viêm hoại mô (necrotizing inflammatory tissue response) được kích thích bởi việc sử dụng ma túy (cocaine). Phân tích sự khác biệt giữa các thương tổn do ma túy gây ra và bệnh viêm u hạt đa mạch là một vấn đề khó khăn. Các kết quả xét nghiệm dương tính kháng thể ANCA có thể được tìm thấy ở các bệnh nhân với các thương tổn do ma túy (cocaine) gây ra, kết quả là các thương tổn này có thể bị nhầm lẫn với bệnh viêm u hạt đa mạch, mặc dù xét nghiệm kháng thể ANCA trong trường hợp viêm do sử dụng ma túy (cocaine) thường được nhắm đến men elastase do bạch cầu trung tính tiết ra (neutrophil elastase: được tiết ra bởi bạch cầu trung tính trong quá trình viêm, nó tiêu diệt vi khuẩn và mô chủ thể. Nó được xem có liên quan đến một số bệnh viêm, chẳng hạn như xơ phổi [pulmonary fibrosis] vô căn, viêm thấp khớp, hội chứng suy kiệt hô hấp [respiratory distress syndrome] ở người thành niên, xơ nang [cystic fibrosis]).
Phương pháp điều trị cho bệnh nhân này bao gồm cai nghiện ma túy, thủ thuật mở ổ (debridement), và điều trị bất kỳ tình trạng siêu nhiễm khuẩn nào. Trị liệu ức chế miễn dịch không được đề cập đến. Bệnh nhân này đã ngưng sử dụng ma túy (cocaine) và tình trạng sức khỏe đã trở nên tốt hơn, mặc dù ông vẫn còn bị hội chứng thùy trán ở mức độ nhẹ. (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Bianca M.L. Stelten
Canisius Wilhelmina Hospital, Nijmegen, the Netherlands
Tiến sĩ, Bác sĩ y khoa Bart Post
Radboud University Medical Center Nijmegen, Nijmegen, Hà Lan
ĂN MÒN THÂN ĐỐT SỐNG TRONG TRƯỜNG HỢP PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
Một người đàn ông 74 tuổi xuất hiện với tình trạng đau lưng cấp tính nhưng không có các triệu chứng bệnh của hệ thần kinh. Huyết áp của bệnh nhân có số đo bình thường. Ông có tiền sử bị tăng huyết áp, đã từng tiến hành thủ thuật mở điều chỉnh chứng phình động mạch chủ dưới thận (aortic infrarenal aneurysm), và chứng suy thận giai đoạn cuối mà bệnh nhân cần được lọc máu bằng thận nhân tạo (hemodialysis).
Hình chụp CT cho thấy một chỗ phình mạch ngực đo được 8,1 cm × 11,7 cm theo các chiều lớn nhất trong hình chụp cắt ngang (axial view: cắt ngang thành 2 phần trên và dưới), và sự ăn mòn những chỗ được bọc vỏ của các đốt sống ngực 10 và 11 (Hình A cho thấy hình chụp cắt dọc [coronal view: cắt dọc thành 2 phần trước và sau], Hình B cho thấy hình chụp cắt ngang, và Hình C cho thấy hình chụp cắt dọc giữa [sagittal view: cắt dọc thành 2 nửa trái và phải]; các mũi tên vàng chỉ chỗ phình mạch, các mũi tên đỏ chỉ chỗ bị ăn mòn, mũi tên xanh chỉ đốt sống ngực 11).
Hiện tượng ăn mòn đốt sống ngực, thường được nhìn thấy sau phẫu thuật ghép động mạch chủ (aortic graft surgery), là một biến chứng hiếm thấy của chứng phình động mạch chủ ngực (thoracic aortic aneurysm). Cơ chế được giả thuyết là áp suất cơ học được lặp lại nhiều lần gây ra hiện tượng thiếu máu cục bộ tương đối ở xương, từ đó dẫn đến sự phân hủy và hủy hoại xương. Các cân nhắc có tính loại trừ cho trường hợp một khối sau màng bụng gây xói mòn các đốt sống bao gồm khối u (tumor) và nhiễm trùng. Các khoảng không giữa các đĩa không bị ảnh hưởng cho thấy tình trạng nhiễm trùng không có khả năng xảy ra, và sự xuất hiện của một mép vôi hóa xung quanh khối u này (Hình B và C, các mũi tên trắng) là phù hợp nhất với tình trạng phình động mạch chủ khá lớn.
Bởi vì sức khỏe toàn diện của bệnh nhân không được tốt, cho nên bác sĩ đã không tiến hành phẫu thuật điều chỉnh. Với phương pháp điều trị không can thiệp (conservative treatment: điều trị không sử dụng phẫu thuật), bệnh nhân đã sống được thêm 3 năm nữa. Bệnh nhân đã tử vong sau một cơn đau lưng tái phát ngắn mà ông đã được điều trị giảm đau (palliative treament). (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Joris Wansink
Bác sĩ, Tiến sĩ Frank G.H. van der Kleij
Scheper Hospital, Emmen, Hà Lan
HOẠI TỬ DA ĐẦU LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ
Một người đàn ông 74 xuất hiện với tiền sử bị nhức đầu 3 tháng, bị hàm đoạn hồi (jaw claudication: đau hàm khi nhai), và lở loét da đầu (scalp ulceration) nghiêm trọng. Ông báo cáo không bị mất thị lực hoặc đau đa cơ do thấp khớp (polymyalgia rheumatica - PMR).
Kết quả kiểm tra cho thấy bệnh nhân có các khu vực bị hoại tử ở da đầu (Hình A). Cả hai động mạch thái dương đều rất khó bắt mạch nhưng không đau khi xúc chẩn. Tốc độ lắng hồng cầu (erythrocyte sedimentation rate) của bệnh nhân là 64 mm/giờ, và mức protein C-reactive là 45 mg/L. Bệnh nhân đã được chẩn đoán bị hoại tử da đầu (scalp necrosis) như một biến chứng của tình trạng viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant-cell arteritis).
Ban đầu, bệnh nhân đã được điều trị bằng các loại thuốc glucocorticoid (60 mg prednisolone/ngày) và các miếng đắp vết thương(topical dressing) được sử dụng mỗi ngày. Trong vòng vài tháng sau, các triệu chứng của bệnh nhân đã giảm bớt và các thương tổn ở da đầu đã bắt đầu lành lại (Hình B và C). Liều lượng thuốc prednisolone đã được giảm 10 mg mỗi tháng cho đến khi chỉ còn 20 mg mỗi ngày. Sau đó, liều lượng này cũng giảm từ từ cho đến khi các vết thương lành lại hoàn toàn (Hình D), sau đó bệnh nhân đã được ngưng sử dụng loại thuốc này.
Hoại tử da đầu là một biến chứng hiếm của chứng viêm động mạch tế bào khổng lồ, và nó có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Phát hiện sớm và được điều trị kịp thời là một yếu tố rất quan trọng. (Trở về đầu trang)
Qasim Akram, M.R.C.P.
Hector Chinoy, M.R.C.P., Tiến Sĩ
Salford Royal Foundation Trust, Manchester, Liên Hiệp Anh
BỆNH GIANG MAI NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT
Một người đàn ông 68 tuổi, trước đây khỏe mạnh, xuất hiện với tình trạng bị lở (vết lở cứng có tính ăn mòn) phần bên trong của môi trên (Hình A). Chỗ thương tổn này không gây đau và đã xuất hiện được khoảng 6 tuần. Khi kiểm tra, bệnh nhân có những mảng ban đỏ có vảy được phân ranh giới rõ rệt ở hai bàn tay và bàn chân, bao gồm lòng bàn tay và lòng bàn chân (Hình B, C, và D). Bệnh nhân báo cáo rằng những chỗ thương tổn này tăng giảm luân phiên và đã hiện diện được hơn 1 năm. Ngoài ra không có các triệu chứng nào khác.
Những điều tra xét nghiệm cho thấy kết quả xét nghiệm TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay: được sử dụng để phát hiện và chuẩn độ các kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh giang mai) dương tính (nồng độ, 1:2560; giá trị bình thường, <1:80) và kết quả xét nghiệm VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test: xét nghiệm máu rà soát bệnh giang mai) dương tính (nồng độ, 1:8; giá trị bình thường, <1:2). Các xét nghiệm máu cho HIV và viêm gan có kết quả âm tính. Các phương pháp phân tích phát hiện protein chuyên biệt (immmunoblot analysis) có kết quả dương tính với IgM và IgG cho bệnh giang mai. Các phương pháp phân tích mô bệnh học (histopathological analysis) về các mẫu sinh thiết thu thập được từ thương tổn ở môi và một thương tổn đại diện ở bàn chân cho thấy tình trạng lở loét của thương tổn ở môi, và tăng sản dạng vảy nến (psoriasiform hyperplasia) của thương tổn ở bàn chân; cả hai mẫu sinh thiết có liên quan đến hiện tượng xuất hiện nhiều tương bào dương tính CD79a và các cụm vi khuẩn T. pallidum.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát xảy ra cùng lúc. Các mũi tiêm penicillin G benzathine qua cơ (3 mũi tiêm trong khoảng thời gian 4 tuần, với mỗi liều là 2,4×106 IU) đã làm cho các thương tổn biến mất hoàn toàn trong vòng 2 tháng và các nồng độ trong các kiểm tra xét nghiệm đã giảm xuống đáng kể. Sự xuất hiện cùng lúc của bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát trong cùng một bệnh nhân là điều không bình thường. Tuy nhiên, nhiễm trùng chồng lấp lần thứ hai là điều có thể xảy ra. (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Michael P. Schön
Bác sĩ y khoa Hans P. Bertsch
University Medical Center Göttingen, Göttingen, Đức
TRẺ BỊ NHIỄM RẬN MÍ MẮT
Một cậu bé 6 tuổi xuất hiện với tình trạng mẫn đỏ(erythema) và ngứa(pruritus) kéo dài ở hai mí mắt (Hình A), tình trạng này trước đây được chẩn đoán là viêm da cơ địa (atopic dermatitis: bệnh chàm thể tạng) và đã được điều trị không thành công bằng các loại thuốc bôi glucocorticoid cũng như các loại kháng histamine hệ thống (systemic antihistamine) trong vòng 2 tuần.
Kết quả kiểm tra soi da (dermatoscopy) cho thấy một vài con rận cua (Phthirus pubis) ở lông mi (eyelash) cùng với trứng của chúng (Hình B và Video). Chẩn đoán bị nhiễm rận mí mắt (phthiriasis palpebrarum) đã được thành lập; bệnh nhân này đã được điều trị bằng thuốc mỡ bôi mercuric oxide 5% màu vàng 4 lần mỗi ngày trong vòng 2 tuần, và các triệu chứng đã được thuyên giảm hoàn toàn.
Lông mi là một khu vực nhiễm rận P. pubisphổ biến ở trẻ em, bởi vì các trẻ thiếu các lông trưởng thành (terminal hair) ở các khu vực khác trên cơ thể. Những con rận này thường bị lây truyền do tiếp xúc gần với những người thành niên bị nhiễm. Nhiễm rận mí mắt thường khó phát hiện bởi vì những con rận thường đào hang sâu trong mép mí mắt, và thường được chẩn đoán lầm lẫn là viêm da cơ địa (bệnh chàm thể tạng) hoặc viêm kết mạc do dị ứng (allergic conjunctivitis). (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Giuseppe Micali
Bác sĩ y khoa Francesco Lacarrubba
University of Catania, Catania, Ý
CÁC DẤU HIỆU CULLEN VÀ GREY TURNER TRONG TRƯỜNG HỢP VIÊM TUYẾN TỤY CẤP TÍNH
Một người đàn ông 63 tuổi, không có tiền sử lạm dụng rượu bia, xuất hiện với tình trạng đau thượng vị (epigastric pain) nghiêm trọng một cách đột ngột. Mức lipase trong máu tăng cao (1380 U mỗi lít; phạm vi bình thường là từ 22 đến 51 U mỗi lít), phát hiện này phù hợp với tình trạng viêm tuyến tụy cấp tính (acute pancreatitis). Chụp siêu âm bụng(abdominal ultrasonography) cho thấy bệnh nhân bị sỏi mật (cholelithiasis) nhưng không có chứng cứ bị sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis).
Bệnh nhân đã tiếp nhận chăm sóc hỗ trợ (supportive care) bằng cách truyền dịch (fluid hydration), sử dụng thuốc giảm đau, và không ăn uống (bowel rest). Tình trạng bệnh của ông đã trở nên xấu hơn, và bệnh nhân đã được chuyển đến khu chăm sóc đặc biệt (intensive care unit: phòng hồi sức) 2 ngày sau khi nhập viện. Kết quả kiểm tra tổng quát vào thời điểm chuyển đi cho thấy bệnh nhân bị bệnh vàng da, với hàm lượng bilirubin huyết tổng cộng tăng cao (4,2 mg/dL [71 micromol/L]; phạm vi bình thường là 0,06 – 0,99 mg/dL [1 – 17 micromol/L]) và bị sình bụng (abdominal distention) với vết bầm máu quanh rốn (periumbilical ecchymosis) (dấu hiệu Cullen) (Hình A) và vết bầm máu ở bên hông (dấu hiệu Grey Turner) (Hình B).
Những chỗ biến màu này là kết quả của các men tụy được phóng thích, làm phát tán mô mỡ hoại tử, và hiện tượng viêm đi kèm với tình trạng xuất huyết sau màng bụng (retroperitoneal bleeding) hoặc xuất huyết trong bụng(intraabdominal bleeding); tình trạng phát tán này xảy ra từ sau màng bụng đến rốn rồi qua dây chằng vòng (dấu hiệu Cullen) và từ sau màng bụng đến các mô dưới da ở hai bên hông (dấu hiệu Grey Turner). Các dấu hiệu này, mặc dù không cụ thể, được xem có liên quan đến tình trạng viêm tuyến tụy cấp tính nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao.
Kết quả chụp CT chứng thực sự xuất hiện của tình trạng viêm tuyến tụy hoại tử với một vài nơi tụ dịch tụy cấp (cấp độ Balthazar là E) đồng thời có sỏi trong túi mật, nhưng không bị sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis). Tình trạng suy đa cơ quan hệ thống đã phát sinh, và cuối cùng bệnh nhân đã tử vong do các biến chứng viêm tuyến tụy cho dù đã được chăm sóc hỗ trợ. (Trở về đầu trang)
Bác sĩ y khoa Xavier Valette
Bác sĩ, tiến sĩ y khoa Damien du Cheyron
Caen University Hospital, Caen, Pháp
