ĐIỀU TRỊ
Có nhiều nguyên tắc hướng dẫn được thành lập cho việc quản lý chứng cao huyết áp. Hai trong số các đề xuất được sử dụng rộng rãi nhất là từ Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ(American Diabetes Association – ADA) và Báo Cáo Thứ Bảy của Ủy Ban Liên Hiệp Quốc Gia về Phòng Chống, Phát Hiện, Đánh Giá, và Điều Trị Bệnh Cao Huyết Áp (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - JNC 7).
Các Nguyên Tắc Hướng Dẫn Liên Hiệp ESH và ESC
Vào tháng 6 năm 2013, Hiệp Hội Châu Âu về Cao Huyết Áp(European Society of Hypertension - ESH) và Hiệp Hội Châu Âu về Bệnh Học Tim (European Society of Cardiology - ESC) đã đưa ra các nguyên tắc hướng dẫn mới cho việc quản lý chứng cao huyết áp, đề xuất rằng tất cả bệnh nhân, ngoại trừ các cộng đồng đặc biệt chẳng hạn như các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) và những bệnh nhân cao tuổi, phải được điều trị để đạt mức huyết áp tâm thu thấp hơn 140 mm Hg. Các hướng dẫn này đề xuất rằng các bác sĩ phải đưa ra các phương án điều trị dựa trên mức độ nguy cơ tim mạch chung của bệnh nhân.
Các đề xuất của các nguyên tắc hướng dẫn mới của ESH và ESC bao gồm:
- Ở các bệnh nhân dưới 80 tuổi, chỉ tiêu huyết áp tâm thu là 140 đến 150 mm Hg, nhưng các bác sĩ có thể hạ xuống thấp hơn 140 mm Hg nếu bệnh nhân có thân hình cân đối và khỏe mạnh; đề xuất tương tự cũng được áp dụng cho những người có độ tuổi từ 80 – 90 (octogenarian) – tuy nhiên, trí năng và sức khỏe thể chất cũng phải được xem xét nếu muốn đạt được mức huyết áp thấp hơn 140 mm Hg.
- Các bệnh nhân có bệnh tiểu đường (đái tháo đường) phải được điều trị để đạt mức huyết áp tâm trương thấp hơn 85 mm Hg.
- Việc tiêu thụ muối phải được hạn chế ở mức khoảng 5 – 6 g mỗi ngày.
- Chỉ số trọng lượng cơ thể (body mass index – BMI) phải được giảm xuống đến mức 25 kg/m2 và chu vi phần eo phải giảm xuống dưới 102 cm ở nam giới và dưới 88 cm ở phụ nữ.
- Việc giám sát huyết áp di động (ambulatory blood-pressure monitoring - ABPM) phải được kết hợp chặt chẽ với việc đánh giá nguy cơ.
- Các trị liệu phối hợp hiệu quả bao gồm các loại thuốc lợi tiểu thiazide với thuốc chặn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chặn kênh canxi (CCB), hoặc thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE inhibitor); hoặc, thuốc chặn kênh canxi với thuốc ARB hoặc thuốc ức chế ACE.
- Chế độ phong tỏa hệ thống renin-angiotensin kép (thuốc ARB, thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế renin trực tiếp) không được đề xuất vì các nguy cơ tăng ion kali huyết (hyperkalemia), giảm huyết áp, và suy thận.
- Mặc dù cần thêm nhiều dữ liệu, nhưng phương pháp cắt bỏ thần kinh thận (renal denervation) là một trị liệu có nhiều hứa hẹn trong việc điều trị chứng cao huyết áp đề kháng (resistant hypertension).
Tiêu Chuẩn Chăm Sóc Y Tế của Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ năm 2011
Tiêu chuẩn chăm sóc y tế của Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2011 (The ADA 2011 standard of medical care) công bố rằng các cá nhân có bệnh tiểu đường và cao huyết áp nhẹ có thể được bắt đầu điều trị bằng một thử nghiệm trị liệu không sử dụng thuốc (chế độ ăn uống, tập thể dục, và các thay đổi về lối sống khác). Chứng cao huyết áp nhẹ được định nghĩa dựa trên hướng dẫn của Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ (huyết áp tâm thu 130 – 139 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 80 – 89 mm Hg) có thể được các tổ chức y tế khác phân loại là tiền cao huyết áp (prehypertension).
Các tiêu chuẩn chăm sóc y tế của Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ năm 2011 về bệnh tiểu đường cũng chỉ ra rằng phần lớn các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) đều có chứng cao huyết áp. Ở các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 1, bệnh thận (nephropathy) thường là nguyên nhân gây ra chứng cao huyết áp, trong khi đó đối với bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 2, chứng cao huyết áp là một thành viên của nhóm các yếu tố chuyển hóa tim (cardiometabolic factor) có liên quan. Cao huyết áp vẫn được xem là một trong số các nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim tắc nghẽn (congestive heart failure – CHF). Các trị liệu chống cao huyết áp đã được chứng minh có khả năng làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do đột quỵ (tai biến mạch máu não) và bệnh mạch vành (coronary artery disease).
Các nghiên cứu khác đã chứng minh rằng huyết áp giảm xuống có thể giúp cải thiện chức năng thận. Do đó, phát hiện sớm chứng xơ cứng mạch thận do cao huyết áp (hypertensive nephrosclerosis: sử dụng các phương tiện để phát hiện tình trạng vi albumin niệu) và các phương pháp trị liệu can thiệp (đặc biệt với các loại thuốc ức chế ACE) có thể giúp ngăn ngừa sự tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.
JNC 7
Các thông điệp quan trọng của JNC 7 bao gồm:
- Các mục tiêu trị liệu chống cao huyết áp bao gồm làm giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch và bệnh thận, tập trung vào việc kiểm soát huyết áp tâm thu, vì đa số bệnh nhân sẽ kiểm soát được huyết áp tâm trương một khi huyết áp tâm thu được kiểm soát.
- Tiền cao huyết áp (tâm thu 120-139 mm Hg, tâm trương 80-89 mm Hg) đòi hỏi những thay đổi về lối sống giúp tăng cường sức khỏe nhằm ngăn ngừa hiện tượng gia tăng nhanh huyết áp và bệnh tim mạch.
- Đối với tình trạng cao huyết áp không biến chứng, một loại thuốc lợi tiểu thiazide, có thể sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các loại thuốc từ các nhóm khác, phải được sử dụng trong chương trình điều trị bằng thuốc ở đa số các trường hợp.
- Đối với các tình trạng bệnh lý cụ thể có nguy cơ cao, có những dấu hiệu bắt buộc phải sử dụng các nhóm thuốc chống cao huyết áp khác (thuốc ức chế ACE, ARB, thuốc chặn beta, và thuốc chặn kênh canxi).
- Hai hoặc nhiều loại thuốc chống cao huyết áp sẽ cần đến để đạt được mức huyết áp mục tiêu (dưới 140/90 mm Hg hoặc dưới 130/80 mm Hg) cho các bệnh nhân có bệnh tiểu đường (đái tháo đường) và bệnh thận mãn tính.
- Đối với những người có huyết áp cao hơn mức huyết áp tâm thu mục tiêu 20 mm Hg hoặc cao hơn huyết áp tâm trương 10 mm Hg, nên xem xét việc tiến hành trị liệu sử dụng 2 loại thuốc, 1 trong số này là loại thuốc lợi tiểu thiazide.
- Cho dù là trị liệu hay chăm sóc, chứng cao huyết áp sẽ được kiểm soát chỉ khi nào bệnh nhân được động viên duy trì chương trình điều trị của họ.
Các bệnh nhân bị cao huyết áp nên làm việc với bác sĩ của họ để đặt ra các chỉ tiêu huyết áp dựa vào các yếu tố nguy cơ của cá nhân. Những thay đổi về lối sống tỏ ra rất quan trọng đối với mọi người, và các bệnh nhân nên thường xuyên kiểm tra huyết áp tại nhà. Phương pháp điều trị bằng thuốc phải được hoạch định cho mỗi cá nhân. Có khoảng 30% số bệnh nhân bị cao huyết áp hoàn toàn không được điều trị, và chưa đến 50% số bệnh nhân được kiểm soát huyết áp một cách đầy đủ.
Không phải lúc nào các nhà chuyên môn cũng có thể xác định được thời điểm nào nên bắt đầu sử dụng thuốc, đặc biệt cho những người bị tiền cao huyết áp (prehypertension) hoặc bị cao huyết áp nhẹ. Để giúp chọn lựa phương pháp điều trị, Viện Tim, Phổi và Huyết Học Quốc Gia Hoa Kỳ (U.S. National Heart, Lung, and Blood Institute) đã phân loại các nhóm (nhóm A,B, và C) phù hợp với các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim của từng bệnh nhân. Áp dụng các nhóm phân loại này cho mức độ cao huyết áp sẽ giúp xác định xem những thay đổi về lối sống hoặc sử dụng thuốc có cần thiết không.
Các Đề Xuất Điều Trị Theo Giai Đoạn và Các Nhóm Nguy Cơ | |||
Các Nhóm Nguy Cơ | Các Giai Đoạn Huyết Áp (Tâm Thu/Tâm Trương) | ||
Tiền Cao Huyết Áp (120-139/80-89) | Huyết Áp Nhẹ (Giai Đoạn 1) (140-159/90-99) | Huyết Áp Vừa đến Nghiêm Trọng (Giai Đoạn 2) (Áp suất tâm thu trên 160 hoặc áp suất tâm trương trên 100) | |
Nhóm Nguy Cơ A Không có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim. | Chỉ thay đổi lối sống. (Tập thể dục và chế độ ăn uống được giám sát thường xuyên). | Chỉ thử nghiệm thay đổi lối sống trong 1 năm. Nếu huyết áp không xuống thấp trong 1 năm, phối hợp thêm các trị liệu bằng thuốc. | Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. |
Nhóm Nguy Cơ B Có ít nhất một yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim (ngoại trừ bệnh tiểu đường) nhưng không có cơ quan mục tiêu bị tổn thương (chẳng hạn như thận, mắt, hoặc tim, hoặc đang có bệnh tim). | Chỉ thay đổi lối sống. | Chỉ thử nghiệm thay đổi lối sống trong 6 tháng. Nếu huyết áp không xuống thấp trong 6 tháng, phối hợp thêm các trị liệu bằng thuốc. Sử dụng thuốc cho các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ. | Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. |
Nhóm Nguy Cơ C Có bệnh tiểu đường (đái tháo đường) với cơ quan mục tiêu bị tổn thương hoặc không bị và đang có bệnh tim (có hoặc không có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim). | Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. | Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. | Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. |
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim bao gồm: gia đình có người bị bệnh tim, hút thuốc lá, cao cholesterol và lipit, bệnh tiểu đường (đái tháo đường), trên 60 tuổi.
Điều Trị Bằng Thuốc
Đa số các loại thuốc chống cao huyết áp rơi vào các nhóm sau đây:
- Các loại thuốc lợi tiểu(diuretic) giúp cơ thể loại bỏ nước và muối dư thừa. Các loại thuốc lợi tiểu thường là trị liệu đầu tiên cho chứng cao huyết áp.
- Các loại thuốc chặn beta(beta blocker) ngăn chặn các tác dụng của adrenalin và làm giảm nhẹ hoạt động bơm của tim.
- Các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitor – ACE inhibitor) giúp giảm bớt khả năng sản sinh angiotensin, một chất hóa học làm cho các động mạch bị thu hẹp.
- Các loại thuốc chặn thụ thể angiotensin (angiotensin-receptor blocker – ARB) ngăn chặn angiotensin, một chất hóa học khác làm cho các động mạch bị thu hẹp.
- Các loại thuốc chặn kênh canxi (calcium-channel blocker - CCB) giúp làm giảm sự co bóp của tim và mở rộng các mạch máu.
- Các loại thuốc giãn mạch (vasodilator) giúp mở rộng các mạch máu.
Trong khoảng một nửa số bệnh nhân, chế độ sử dụng thuốc đơn lẻ có thể giúp kiểm soát chứng cao huyết áp từ nhẹ đến vừa. Chứng cao huyết áp nghiêm trọng hơn thường đòi hỏi sử dụng phối hợp 2 hoặc nhiều loại thuốc. Mỗi loại thuốc đều có các lợi ích chuyên biệt, nhưng các tác dụng của chúng có thể thay đổi khác nhau tùy theo mỗi bệnh nhân.
Các Tác Dụng Phụ và Các Vấn Đề Tuân Theo Hướng Dẫn. Một trong số các vấn đề khó khăn nhất mà các bệnh nhân phải đối diện là phương pháp điều trị có thể làm cho họ cảm thấy trở nên trầm trọng hơn so với khả năng do căn bệnh gây ra. Cho dù gặp phải những khó khăn gì, việc tuân theo hướng dẫn sử dụng thuốc và đề xuất thay đổi lối sống là điều rất cần thiết. Điều hết sức quan trọng là bệnh nhân nên thảo luận các mối lo ngại về việc sử dụng thuốc với bác sĩ. Nếu các loại thuốc trị huyết áp đang sử dụng gây ra các tác dụng phụ không thoải mái, thì bác sĩ có thể điều chỉnh liều lượng hoặc điều chỉnh sự phối hợp thuốc.
Ngưng Sử Dụng Thuốc Chống Cao Huyết Áp. Các bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp và có thể duy trì một lối sống lành mạnh có thể có khả năng ngưng sử dụng thuốc. Họ nên thực hiện bằng cách giảm từ từ và phải được giám sát thường xuyên. Ngưng sử dụng thuốc quá đột ngột có thể tạo ra các tác hại, bao gồm các tác hại nghiêm trọng đến tim. Tỷ lệ thành công cao nhất thường được nhìn thấy ở những người giảm cân và giảm tiêu thụ muối, ở các bệnh nhân được điều trị bằng một loại thuốc, và ở những người duy trì huyết áp tâm thu thấp trong suốt thời gian điều trị. Những người trên 75 tuổi có thể gặp nhiều vấn đề khó khăn hơn so với những người thành niên trẻ tuổi hơn trong việc duy trì huyết áp bình thường sau khi ngưng sử dụng thuốc.
Điều Trị Cao Huyết Áp Đề Kháng
Một số bệnh nhân không thể đạt được các mức huyết áp chỉ tiêu mặc dù cố gắng tuân theo một kế hoạch điều trị bao gồm 3 hoặc nhiều loại thuốc. Các yếu tố góp phần tạo ra chứng cao huyết áp đề kháng (resistant hypertension) bao gồm những người cao tuổi (đặc biệt từ 75 tuổi trở lên), mức huyết áp nền (baseline blood pressure) cao, và các chứng bệnh chẳng hạn như béo phì, chứng ngưng thở trong lúc ngủ, bệnh tiểu đường (đái tháo đường), và bệnh thận mãn tính. Việc điều trị chứng bệnh tiềm ẩn tỏ ra rất quan trọng nhằm giúp kiểm soát huyết áp. Bệnh nhân phải kết hợp với những thay đổi về lối sống (giảm cân và thay đổi chế độ ăn uống) và có thể đòi hỏi những bổ sung trong chế độ sử dụng thuốc. Các bệnh nhân bị cao huyết áp đề kháng nên tư vấn với bác sĩ chuyên điều trị cao huyết áp.
Điều Trị cho Trẻ Em
Những trẻ em bị cao huyết áp phải được điều trị đầu tiên bằng những thay đổi về lối sống, bao gồm giảm cân, gia tăng vận động thể chất, và thay đổi chế độ ăn uống. Nếu những thay đổi về lối sống không kiểm soát được huyết áp, thì bệnh nhân có thể cần được điều trị bằng thuốc. Các kết quả nghiên cứu đánh giá các kết quả ở trẻ em bị cao huyết áp cho thấy rằng những bất thường ban đầu, bao gồm tim lớn (enlarged heart) cũng như các bất thường ở thận và mắt, có thể xảy ra thậm chí ở các trẻ em bị cao huyết áp nhẹ. Các trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên bị cao huyết áp phải được giám sát và đánh giá để phát hiện tình trạng tổn thương cơ quan ban đầu. Chứng cao huyết áp phụ (cao huyết áp do một chứng bệnh khác hoặc do thuốc gây ra) thường xảy ra phổ biến ở trẻ em hơn so với người thành niên.
Quản Lý Bệnh Tiểu Đường (Đái Tháo Đường) và Cao Huyết Áp
Tình trạng cao huyết áp không chỉ tăng cao bất thường ở những cá nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường), mà còn làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường 2,5 lần trong vòng 5 năm ở những bệnh nhân bị cao huyết áp. Ngoài ra, chứng cao huyết áp và bệnh tiểu đường (đái tháo đường) đều là các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh tim mạch, đột quỵ (tai biến mạch máu não), sự phát triển của bệnh thận, và bệnh võng mạc do tiểu đường (diabetic retinopathy).
JNC 7 và tiêu chuẩn chăm sóc y tế của Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ (ADA) đề xuất mức kiểm soát huyết áp ở các cá nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) là 130/80 mm Hg hoặc thấp hơn, chủ yếu nhằm ngăn ngừa hoặc giảm bớt nguy cơ tiến triển từ bệnh thận do tiểu đường thành bệnh thận giai đoạn cuối.
Quan điểm này được thách thức bởi các dữ liệu từ thử nghiệm ACCORD, cho thấy rằng ở các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 2, việc nhắm tới mức huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mm Hg khi được so sánh với mức huyết áp tâm thu dưới 140 mm Hg đã không giảm được tỷ lệ của một kết quả hỗn hợp về các vấn đề tim mạch chính gây tử vong hoặc không gây tử vong. Tổng số 4733 bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 2 được chỉ định ngẫu nhiên tham gia trị liệu tăng cường(intensive therapy) hoặc trị liệu tiêu chuẩn (standard therapy), với chỉ số huyết áp tâm thu trung bình là 119,3 mm Hg trong nhóm được trị liệu tăng cường và 133,5 mm Hg trong nhóm được trị liệu tiêu chuẩn. Không có sự khác biệt được tìm thấy liên quan đến kết quả chính (nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, hoặc tử vong do tim mạch), và không có sự khác biệt được lưu ý trong các tỷ lệ hàng năm về tử vong từ tất cả nguyên nhân.
Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ hàng năm, một kết quả phụ được định trước, đã giảm xuống đáng kể trong nhóm được điều trị tăng cường (0,32% so với 0,53%). Các sự kiện bệnh lý gây hại nghiêm trọng liên quan đến việc điều trị chống cao huyết áp tăng đáng kể trong nhóm trị liệu tăng cường (3,3% so với 1,3%). Do đó, ngoài sự hạ giảm không đáng kể về tỷ lệ đột quỵ (tai biến mạch máu não), thì trị liệu tăng cường ở các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đã không cải thiện được kết quả mà lại còn liên quan các sự kiện bệnh lý gây hại nghiêm trọng với tỷ lệ cao.
Nói chung, các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 1 hoặc loại 2 và cao huyết áp đã cho thấy những cải thiện lâm sàng khi sử dụng các loại thuốc lợi tiểu, các loại thuốc ức chế ACE, các loại thuốc chặn beta, các loại thuốc ARB, và các loại thuốc chặn kênh canxi. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đã chỉ ra tính vượt trội của các loại thuốc ức chế ACE hoặc ARB so với các loại thuốc chặn kênh canxi ở các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường. Một ngoại lệ đáng lưu ý là thử nghiệm ACCOMPLISH, thử nghiệm này cho thấy rằng, ở các bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị các vấn đề tim mạch, trị liệu phối hợp thuốc benazepril (một loại ức chế ACE) và amlodipine (một loại thuốc chặn kênh canxi), tỏ ra vượt trội trị liệu phối hợp thuốc benazepril và hydrochlorothiazide (một loại thuốc lợi tiểu thiazide). Khoảng 60% số bệnh nhân trong cuộc thử nghiệm đã có bệnh tiểu đường (đái tháo đường).
Quản Lý Các Trường Hợp Cao Huyết Áp Cấp Cứu
Cao huyết áp cấp cứu đặc thù bởi tình trạng gia tăng huyết áp nghiêm trọng (trên 180/120 mm Hg) liên quan đến tình trạng tổn thương cơ quan cấp tính (acute end-organ damage). Các ví dụ bao gồm bệnh não cao huyết áp (hypertensive encephalopathy), xuất huyết trong não(intracerebral hemorrhage), nhồi máu cơ tim cấp tính (acute myocardial infarction), suy tâm thất trái cấp tính (acute left ventricular failure) với tình trạng phù phổi (pulmonary edema), phẫu thuật động mạch chủ, đau thắt ngực không ổn định, sản giật (eclampsia), hoặc hội chứng não sau có thể đảo ngược (posterior reversible encephalopathy syndrome: với các triệu chứng như nhức đầu, thay đổi trạng thái tinh thần, rối loạn thị giác, và tai biến ngập máu). Các bệnh nhân bị cao huyết áp cấp cứu phải được giám sát và được chăm sóc tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU: khoa hồi sức).
Mục tiêu chính của bác sĩ là xác định những bệnh nhân nào bị cao huyết áp cấp tính đang xuất hiện các triệu chứng bị tổn thương cơ quan và đòi hỏi trị liệu chống cao huyết áp truyền tĩnh mạch ngoài ruột(intravenous parenteral antihypertensive therapy) ngay tức khắc. Đó là, nguyên tắc cơ bản trong việc xác định phương pháp chăm sóc cấp cứu cần thiết cho bệnh nhân cao huyết áp là sự hiện diện hoặc vắng mặt của tình trạng tổn thương các cơ quan chính của cơ thể.
Các mục tiêu điều trị ban đầu là giảm chỉ số huyết áp động mạch trung bình xuống khoảng 25% trong vòng 1 phút đến 1 giờ. Nếu tình trạng của bệnh nhân được ổn định, giảm huyết áp xuống 160/100-110 mm Hg trong vòng 2 – 6 giờ kế tiếp. Một vài trị liệu ngoài ruột (parenteral) và uống bằng miệng có thể được sử dụng để điều trị các trường hợp bị cao huyết áp cấp cứu, chẳng hạn như nitroprusside sodium, hydralazine, nicardipine, fenoldopam, nitroglycerin, hoặc enalaprilat. Các loại thuốc khác có thể được sử dụng bao gồm labetalol, esmolol, và phentolamine. Tránh sử dụng thuốc nifedipine tác dụng nhanh trong điều trị ban đầu cho chứng bệnh này vì nguy cơ hạ huyết áp nhanh và không thể dự đoán, đồng thời xuất hiện các hiện tượng thiếu máu cục bộ. Sau khi tình trạng của bệnh nhân được ổn định, huyết áp của bệnh nhân có thể hạ xuống từ từ trong vòng 24 – 48 giờ kế tiếp.
Các trường hợp ngoại lệ đối với đề xuất trên, bao gồm:
- Các bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ (gần đây không có chứng cứ rõ rệt cần điều trị chống cao huyết áp ngay tức khắc).
- Các bệnh nhân được phẫu thuật động mạch chủ (huyết áp tâm thu phải được giảm xuống thấp hơn 100 mm Hg, nếu có thể chịu đựng được).
- Các bệnh nhân với huyết áp được giảm xuống nhằm cho phép trị liệu nghẽn mạch (ví dụ: các bệnh nhân bị đột quỵ).
Quản Lý Chứng Cao Huyết Áp ở Phụ Nữ Mang Thai
Ở các bệnh nhân đang mang thai, mục tiêu điều trị cao huyết áp là giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các vấn đề tim mạch và mạch não ở người mẹ. Các rối loạn cao huyết áp – được phân loại như: cao huyết áp mãn tính, tiền sản giật, cao huyết áp mãn tính với chứng tiền sản giật bị chồng lấp (chronic hypertension with superimposed preeclampsia), cao huyết áp thời kỳ mang thai (gestational hypertension), và cao huyết áp chuyển tiếp (transient hypertension), xem bản liệt kê bên dưới – có thể góp phần gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở người mẹ, thai nhi, hoặc trẻ sơ sinh, đặc biệt trong thai kỳ thứ nhất (3 tháng đầu mang thai).
Các Rối Loạn Cao Huyết Áp Trong Thời Kỳ Mang Thai | |
Phân Loại | Các Đặc Điểm |
Cao huyết áp mãn tính | Mang thai hoặc trước 20 tuần thai nghén; huyết áp tâm thu (SBP) = 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương (DBP) = 90 mm Hg kéo dài trên 12 tuần sau khi sinh. |
Tiền sản giật | Sau 20 tuần mang thai; SBP = 140 mm Hg hoặc DBP = 90 mm Hg với hiện tượng nước tiểu có protein (trên 300 mg/24 giờ). Có thể phát triển thành chứng tiền sản giật. Thường xuất hiện hơn ở những phụ nữ chưa từng sinh con, mang thai nhiều lần, những phụ nữ bị cao huyết áp 4 năm, gia đình có thành viên bị tiền sản giật, trước đây bị cao huyết áp khi mang thai, và bị bệnh thận. |
Cao huyết áp mãn tính với chứng tiền giản giật bị chồng lấp | Tình trạng nước tiểu có protein mới bắt đầu (new-onset proteinuria) sau 20 tuần ở phụ nữ bị cao huyết áp. Ở phụ nữ bị cao huyết áp và có protein trong nước tiểu trước 20 tuần mang thai. Hiện tượng protein trong nước tiểu đột ngột tăng gấp 2 đến 3 lần. Đột ngột tăng huyết áp Giảm tiểu huyết cầu trong máu (thrombocytopenia) Tăng mức AST (alanine aminotransferase) hoặc ALT (alanine aminotransferase). |
Cao huyết áp thời kỳ mang thai | Chẩn đoán tạm thời. Cao huyết áp không bị protein trong nước tiểu sau 20 tuần mang thai. Có thể là một giai đoạn tiền protein trong nước tiểu của chứng tiền sản giật hoặc một sự tái phát của chứng cao huyết áp mãn tính đã giảm bớt trong thời gian 4-5 tháng mang thai. Có thể dẫn đến chứng tiền sản giật Các trường hợp nghiêm trọng có thể làm tăng tỷ lệ sinh sớm và chậm phát triển liên quan đến tiền sản giật nhẹ. |
Cao huyết áp chuyển tiếp | Chẩn đoán dựa trên bệnh sử. Huyết áp trở lại mức bình thường 12 tuần sau khi sinh. Có thể tái phát trong những lần mang thai sau này. Dự đoán tương lai bị cao huyết áp chính (primary hypertension). |
ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; DBP = diastolic BP; SBP = systolic BP. | |
Trong trường hợp mang thai bình thường, áp suất động mạch trung bình (mean arterial pressure – MAP) của phụ nữ giảm 10 – 15 mm Hg trong nửa thời gian đầu mang thai. Đa số phụ nữ bị cao huyết áp nhẹ (huyết áp tâm thu 140-160 mm Hg, huyết áp tâm trương 90-100 mm Hg) đều có hiện tượng giảm huyết áp và có thể không đòi hỏi phải sử dụng thuốc trong suốt thời gian này. Ngược lại, huyết áp tâm trương cao hơn 110 mm Hg được xem là có liên quan đến nguy cơ gia tăng bị tình trạng bong nhau thai (placenta abruption: nhau thai bị tách khỏi tử cung, một phần hoặc toàn phần) và thai nhi chậm tăng trưởng (intrauterine growth restriction), huyết áp tâm thu cao hơn 160 mm Hg sẽ làm tăng nguy cơ xuất huyết não ở người mẹ(maternal intracerebral hemorrhage).
Những thay đổi về lối sống thường được xem là đủ để quản lý chứng cao huyết áp giai đoạn 1 ở những phụ nữ mang thai có ít nguy cơ bị các biến chứng tim mạch trong lúc mang thai. Các hạn chế đối với những thay đổi về lối sống có thể bao gồm tập thể dục aerobic (theo lý thuyết làm tăng nguy cơ tiền sản giật do không đủ lưu lượng máu trong nhau thai) và giảm cân, ngay cả ở những phụ nữ mang thai bị béo phì. Việc giảm tiêu thụ muối, tránh sử dụng thuốc lá và rượu bia cũng giống như đối với những cá nhân bị cao huyết áp chính.
Mặc dù nguy cơ chính bị cao huyết áp mãn tính trong thời gian mang thai là sự phát triển của chứng tiền sản giật bị chồng lấp (superimposed preeclampsia), nhưng không có chứng cứ nào cho thấy rằng điều trị bằng thuốc cho chứng cao huyết áp nhẹ sẽ làm giảm tỷ lệ bị chứng tiền sản giật ở nhóm bệnh nhân này.
Điều trị chống cao huyết áp nên được bắt đầu ở những phụ nữ mang thai nếu huyết áp tâm thu cao hơn 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương cao hơn 100-105 mm Hg. Mục tiêu điều trị bằng thuốc phải đạt được mức huyết áp tâm trương thấp hơn 100-105 mm Hg và huyết áp tâm thu thấp hơn 160 mm Hg.
Những phụ nữ đang bị tổn thương cơ quan do chứng cao huyết áp mãn tính hoặc những người trước đây phải sử dụng nhiều loại thuốc để kiểm soát huyết áp nên có ngưỡng huyết áp thấp hơn để bắt đầu sử dụng thuốc chống cao huyết áp (trên 139/89 mm Hg) và mức huyết áp mục tiêu thấp hơn (dưới 140/90 mm Hg). Các đề xuất của JNC 7 yêu cầu tiếp tục sử dụng thuốc chống cao huyết áp khi cần thiết để kiểm soát huyết áp và để khôi phục trị liệu chống cao huyết áp khi huyết áp tâm thu là 150-160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương là 100-110 mm Hg.
Chọn Lựa Thuốc Chống Cao Huyết Áp
Mặc dù vấn đề giảm bớt nguy cơ cho bà mẹ là mục tiêu chính của việc điều trị chứng cao huyết áp mãn tính trong thời gian mang thai, nhưng sự an toàn của thai nhi phần lớn ảnh hưởng đến việc chọn lựa các loại thuốc. Thuốc methyldopa thường được ưa chuộng sử dụng đầu tiên vì tính an toàn của loại thuốc này. Các loại thuốc khác có thể được xem xét bao gồm labetalol, các loại thuốc chặn beta, các loại thuốc lợi tiểu. Có rất ít dữ liệu về việc sử dụng thuốc clonidine và thuốc chặn kênh canxi cho các phụ nữ mang thai bị cao huyết áp mãn tính; tuy nhiên, nên tránh sử dụng các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin và các loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin vì nguy cơ độc hại cho thai nhi và nguy cơ tử vong.
Quản Lý Chứng Cao Huyết Áp ở Trẻ Em
Theo báo cáo JNC 7, chứng cao huyết áp ở trẻ em được định nghĩa là tình trạng cao huyết áp kéo dài với các số đo được lặp lại, ở tỷ lệ 95% hoặc cao hơn theo tuổi tác, chiều cao, và giới tính. Nhiều trường hợp bị cao huyết áp mãn tính được phát hiện ở các trẻ em bị béo phì, có lối sống ít hoạt động, hoặc gia đình có thành viên bị cao huyết áp hoặc bệnh tim mạch.
Các phương pháp can thiệp vào lối sống phải được tiến hành ở tất cả trẻ em bị cao huyết áp. Khi những thay đổi về lối sống không đủ để kiểm soát huyết áp hoặc tỏ ra không thành công ở các bệnh nhân có huyết áp bị tăng cao hơn, thì phải xem xét đến biện pháp trị liệu bằng thuốc. Thông thường, việc chọn lựa các loại thuốc chống cao huyết áp ở trẻ em cũng tương tự như việc chọn lựa thuốc ở người thành niên, nhưng liều lượng sử dụng thấp hơn và phải được chuẩn độ cẩn thận. Phải hết sức thận trọng khi điều trị chống cao huyết áp ở các trẻ gái vị thành niên thường xuyên quan hệ tình dục (sexually active) và ở các trẻ đang mang thai; không nên sử dụng các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE inhibitor) và các loại thuốc chặn thụ thể angiotensin II (ARB).
Liên tục truyền dịch qua tĩnh mạch là phương pháp trị liệu ban đầu hợp lý nhất ở các trẻ sơ sinh bị cao huyết áp nghiêm trọng. Truyền dịch qua tĩnh mạch có vô số các lợi ích; điểm thuận lợi quan trọng nhất là khả năng làm tăng hoặc giảm nhanh tỷ lệ truyền dịch nhằm đạt được mức huyết áp mục tiêu. Cũng như ở các bệnh nhân bị cao huyết áp cấp cứu ở bất kỳ độ tuổi nào, phải hết sức thận trọng để tránh huyết áp giảm xuống quá nhanh, đồng thời để tránh hiện tượng xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ ở não. Các trẻ sinh thiếu tháng đặc biệt có nhiều nguy cơ vì sự tuần hoàn máu xung quanh tâm thất chưa được hoàn chỉnh. Vì có rất ít các dữ liệu liên quan đến việc sử dụng các chất này ở trẻ sơ sinh, do đó việc chọn lựa sử dụng thuốc phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của mỗi bác sĩ lâm sàng.
Quản Lý Chứng Cao Huyết Áp ở Người Cao Tuổi
Các thử nghiệm điều trị kinh điển cho chứng cao huyết áp tâm thu cô lập (isolated systolic hypertension) bao gồm các nghiên cứu SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program) và Systolic Hypertension in Europe (Syst-EUR). Áp suất tâm thu (systolic pressure) tiếp tục tăng đều trong suốt thời gian sống, đạt đến mức cao nhất vào những giai đoạn sau của thời gian sống. Vào độ tuổi 60, trong số những người bị cao huyết áp, có khoảng 2 phần 3 bị cao huyết áp tâm thu cô lập, và vào độ tuổi 75, hầu như tất cả bệnh nhân cao huyết áp đều bị cao huyết áp tâm thu (systolic hypertension), trong số này có 3 phần 4 trường hợp bị cao huyết áp tâm thu cô lập. Ngoài ra, chứng xơ cứng động mạch nghiêm trọng có thể dẫn đến tình trạng cao huyết áp giả (pseudohypertension: số đo huyết áp tăng lên nhưng huyết áp thực sự không tăng). Cao huyết áp tâm thu cô lập làm cho dung lượng máu được bơm từ tim trong mỗi phút (cardiac output) xuống thấp vì dung lượng máu bơm từ tim trong mỗi nhịp đập (stroke volume) gia tăng và lực cản lưu lượng máu ở các mạch ngoại vi (peripheral resistance) tăng cao. Điều này có thể càng làm giảm khả năng lọc của cuộn cầu thận (glomerular filtration), đó là lý do tại sao hiện tượng hệ thống angiotensin-aldosterone ở thận giảm hoạt động thường xảy ra ở những người cao tuổi bị cao huyết áp.
Cho dù hoạt động renin huyết tương (plasma renin activity) giảm xuống, nhưng huyết áp vẫn đáp ứng tốt với trị liệu bằng thuốc ức chế ACE và ARB. Sử dụng liều lượng thấp các loại thuốc lợi tiểu cũng tỏ ra hiệu quả. Các loại thuốc lợi tiểu thiazide có thể đặc biệt có lợi cho các bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên bị cao huyết áp hoặc có các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch và cho các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên bị cao huyết áp tâm thu cô lập. Thử nghiệm SHEP đã tìm thấy rằng chương trình điều trị từng bước bằng thuốc chlorthalidone trong vòng 4,5 năm giúp kéo dài tuổi thọ hơn khi theo dõi các bệnh nhân bị cao huyết áp tâm thu cô lập trong 22 năm. Thử nghiệm Syst-Eur đã sử dụng mô hình nghiên cứu và số lượng mẫu tương tự như thử nghiệm SHEP, trong đó việc điều trị bằng thuốc chặn kênh canxi nitrendipine đã làm giảm đáng kể tình trạng đột quỵ và toàn bộ các vấn đề về bệnh tim mạch.
Các loại thuốc chặn kênh canxi tỏ ra rất hiệu quả vì các tác dụng chống cao huyết áp mạnh của loại thuốc này. Thông thường, phối hợp 2 loại thuốc với liều lượng thấp có thể được ưa chuộng hơn 1 loại thuốc với liều lượng cao, vì khả năng xuất hiện các tác dụng phụ gây hại khi sử dụng liều lượng cao. Các loại thuốc chặn beta có thể không hiệu quả như các loại thuốc được sử dụng trong trị liệu đầu tiên khác ở các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, đặc biệt để ngăn ngừa đột quỵ, và có thể được sử dụng khi các dấu hiệu khác hiện diện, chẳng hạn như suy tim (heart failure), trước đây bị nhồi máu cơ tim, và đau thắt ngực(angina).
Các bệnh nhân cao tuổi cũng được khuyến khích giảm cân nếu cần thiết, vận động nhiều hơn, giảm tiêu thụ muối, và tránh tiêu thụ quá nhiều các loại thức uống chứa cồn.
Theo văn kiện đồng thuận của tổ chức ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation /American Heart Association) năm 2011 về bệnh cao huyết áp ở người cao tuổi, vẫn chưa có dữ liệu đầy đủ hỗ trợ các nguyên tắc hướng dẫn dựa trên chứng cứ có tính thuyết phục về việc quản lý bệnh cao huyết áp ở các bệnh nhân cao tuổi. Văn kiện ACCF/AHA cho thấy một sự đồng thuận trong ý kiến chuyên gia về các chọn lựa lâm sàng; tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên tiến hành phương pháp tiếp cận trị liệu cho các bệnh nhân cao tuổi dựa trên tình trạng của mỗi cá nhân.
Văn kiện đồng thuận của tổ chức ACCF/AHA năm 2011 đề xuất tiến hành thực hiện 3 lần đo huyết áp để có được số đo huyết áp chính xác ở bệnh nhân lớn tuổi bị nghi ngờ hoặc đang bị chứng cao huyết áp. Nếu huyết áp bị tăng cao, thì nguyên nhân có thể là do chứng cao huyết áp cô lập gây ra. Nên đánh giá để phát hiện tình trạng tổn thương nội tạng. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch hoặc các tình trạng bệnh lý xuất hiện cùng lúc phải được xác định, cùng với bất kỳ chướng ngại tiềm tàng nào đối với việc điều trị.
Văn kiện đồng thuận này cũng đề xuất chống lại việc thường xuyên làm các kiểm tra xét nghiệm cho các bệnh nhân cao tuổi. Thay vào đó, văn kiện này đề xuất một phương pháp tiếp cận mang tính thảo luận và tập trung vào trọng điểm. Phương pháp này có thể bao gồm phân tích nước tiểu để tìm ra các dấu hiệu bị tổn thương thận (albumin niệu/vi albumin niệu); thành phần hóa học trong máu (đặc biệt là kali và creatine với tỷ lệ lọc thận được ước lượng); mức cholesterol tổng cộng, cholesterol “xấu” LDL, cholesterol “tốt” HDL, và các chất béo trung tính (triglycerides); mức đường huyết trong lúc đói (A1c nếu bị nghi ngờ bị bệnh tiểu đường loại 2); và điện tâm đồ.
Theo văn kiện đồng thuận ACCF/AHA, các thay đổi về lối sống có thể là phương pháp điều trị cần thiết cho các dạng cao huyết áp nhẹ ở các bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên, việc điều trị bằng thuốc cho các bệnh nhân cao tuổi bị cao huyết áp thường được đề xuất, và nên bắt đầu bằng liều lượng càng thấp càng tốt, sau đó tăng liều lượng dần dần tùy theo sự phản ứng của bệnh nhân.
Nguồn bổ sung:
0 comments:
Post a Comment